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본인부담상한제란?
건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 초과된 금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도로 의료비로 인한 가계부 담을 완화하기 위한 제도입니다.
쉽게 말하면 1월부터 12월까지 1년동안 사용한 의료비의 부담금 총액이 개인별 소득분위 상한액을 초과하면 초과금액을 공단에서 지원해 줍니다.
본인부담 상한제 소득분위는 1 분위부터 10 분위까지 나뉘어 있으며 1 분위에서 10 분위로 갈수록 저소득에서 고소득이며, 해당 분위와 입원일수를 맞춰보면 환급금을 확인하실 수 있게 됩니다.
1 분위에 해당하는 사람은 120일을 초과해 입원한 경우 138만 원까지는 본인이 부담합니다. 138만 원을 초과한 금액은 환급을 받을 수 있게 되는 것입니다.
2~3 분위는 174만 원, 4~5 분위는 235만 원, 10 분위는 1,050만 원까지는 본인이 부담하고 초과한 금액은 환급받습니다.
소득분위는 의료보험료에 따라 구간이 정해집니다. 직장 의료보험료가 100,000원을 내고 있다면 4~5 분위에 속하게 되고 이것을 위의 보험료 환급 기준에 적용해 보시면 됩니다.
본인부담 상한제 신청방법
본인부담 상한제 환급 방법은 두 가지 방법이 있습니다.
사전급여
1군데 요양기간에서 진료를 받고 발생한 본인일부부담금 총액이 2024년을 기준으로 808만 원이 넘는 경우 808만 원까지 본인이 부담하고 초과금액은 병의원에서 공단에 청구하는 방법입니다.
사후급여
여러 기관에서 진료를 받아서 본인부담상한제를 넘기는 경우 공단이 이를 추후 확인하여 환급해 주는 방법입니다. 이때는 환급 대상자에게 안내문을 보내지만, 안내문을 받으시고 직접 신청을 해야 환급을 받을 수 있습니다.
인터넷을 통해 공단으로 신청하거나 건강보험공단 지사를 방문 또는 전화신청을 통해 환급이 가능합니다. 공단의 홈페이지에서 환급금 조회/신청 메뉴를 통해 신청을 하실 수 있습니다. 환급금 신청페이지에서는 이전에 신청했던 내역도 모두 확인이 가능합니다.
환급을 신청할 때 제외되는 항목이 있으니 신청 전에 꼭 확인하시기 바랍니다.
- 비급여, 선별급여, 전액본인부담
- 임플란트, 추나요법
- 상급병실(2~3인실) 입원료
- 상급병원 경증질환 외래 초재진 본인부담금
환급금 조회/ 신청을 누르고 로그인을 하시면 바로 신청이 가능합니다.
